Учреждение образования «Гомельский государственный медицинский университет»
Уровень согласия: 100%
Уровень доказательности: слабый
Сила рекомендации: сильная
Перед выполнением ОГД следует провести оценку ранее существовавших состояний и принимаемых лекарств. Это можно интегрировать в процесс регистрации или в контрольный список перед процедурой, чтобы избежать дублирования. Если изменения в антиагрегантной или антикоагулянтной терапии показаны в соответствии с существующими рекомендациями, стратегия ведения должна быть документирована и доведена до сведения пациента. 12
Пациенты должны получить соответствующую информацию о процедуре до прохождения ОГД.
Уровень согласия: 100%
Уровень доказательности: слабый
Сила рекомендации: сильная.
Чтобы иметь возможность дать информированное согласие, необходимо объяснить информацию о предлагаемой процедуре и связанных с ней рисках. 13 14 Поскольку большинство ОГД проводятся на выборной основе, информацию следует предоставить до даты процедуры с возможностью задать вопросы. 14 Существуют доказательства того, что информация может улучшить качество обслуживания пациентов. 15–19 Комбинированная письменная и устная информация, по-видимому, лучше понятна, чем только устная информация, при этом мало доказательств использования информации, записанной на видео. 20–22 Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что пациенты предпочитают больше информации, чем меньше. 23Однако отмечается, что тревога коррелирует с возрастом и полом и может влиять на способ подачи информации. 22 Мало что позволяет предположить, кто лучше всего подходит для предоставления информации о пациентах, но в большинстве случаев ожидается, что это будет лицо, направившее пациента, предлагающее или организующее исследования.
Соответствующий временной интервал должен быть выделен в зависимости от показаний к процедуре и характеристик пациента.
Уровень согласия: 100%
Уровень доказательности: слабый
Сила рекомендации: сильная
Признано, что время, необходимое для выполнения ОГД, варьируется в зависимости от показаний, патологии и факторов пациента. Некоторые клинические показания, например, наблюдение за предраковыми состояниями, требуют тщательного обследования и, возможно, использования современных методов визуализации, и поэтому ожидается, что они займут больше времени. 24
В ходе наблюдения Барретта есть некоторые доказательства того, что «время осмотра Барретта»> 1 мин/см связано со значительно более высокой степенью выявления дисплазии высокой степени и аденокарциномы. 25 Мы бы рекомендовали, чтобы стандартная диагностическая эндоскопия выделялась минимум на 20 минут, увеличивая ее по мере необходимости в случае наблюдения или состояний высокого риска.
Перед выполнением ОГД необходимо получить информированное согласие.
Уровень согласия: 100%
Уровень доказательности: слабый
Сила рекомендации: сильная
Получение информированного согласия от людей с умственными способностями является юридическим требованием, как указано в документе Генерального медицинского совета «Руководство по согласию: правовые рамки» и «Руководстве BSG по получению действительного согласия на плановые эндоскопические процедуры». 13 14 Общепризнано, что ОГД сопряжено с определенным риском, поэтому необходимо зафиксировать письменное согласие. Согласие могут получить лица, имеющие соответствующую подготовку и достаточные знания о процедуре и потенциальных осложнениях. Отправка информации и форм согласия по почте до процедуры может быть практичным способом гарантировать, что у пациентов будет достаточно времени для прочтения и рассмотрения необходимой информации. 26 27Если было продемонстрировано отсутствие дееспособности, решение о том, следует ли проводить ОГД в интересах пациента, должно приниматься врачом, предпочтительно направившим пациента. 13
Перед началом OGD необходимо заполнить контрольный список безопасности.
Уровень согласия: 100%
Уровень доказательности: умеренный
Сила рекомендации: сильная
Признанная частота серьезных осложнений, связанных с обширными хирургическими вмешательствами, составляет 3–16%, из которых половину этих инцидентов можно предотвратить. Это послужило толчком к введению предоперационного контрольного списка из 20 пунктов в рамках инициативы «Безопасная хирургия спасает жизни». 28 Использование этого инструмента было протестировано в различных хирургических дисциплинах. Совсем недавно варианты этого инструмента стали применяться при медицинских вмешательствах повышенного риска, включая эндоскопию. 29–33 Не существует стандартизированного контрольного списка эндоскопии, однако мы рекомендуем домены, которые следует проверить перед началом OGD, включают 31, 34 :
идентификаторы пациента (имя/номер больницы/дата рождения)
аллергия
лекарства/состояния, которые могут препятствовать любым вмешательствам (антикоагулянты)
значительные сопутствующие заболевания
понимание пациентом предлагаемого теста
заполнение формы согласия.
Контрольный список следует составить после завершения ОГД, прежде чем пациент покинет палату.
Уровень согласия: 90%
Уровень доказательности: слабый
Сила рекомендации: сильная
При заполнении OGD необходимо просмотреть и подтвердить следующие детали28 :
количество взятых гистологических образцов
правильная маркировка гистологических образцов
доза седативного и/или анальгетического средства, введенная
любые конкретные рекомендации после процедуры, которые следует дать пациенту
последующие мероприятия.
Самостоятельно выполнять ОГД должен только врач-эндоскопист, имеющий соответствующую подготовку и соответствующие компетенции.
Уровень согласия: 100%
Уровень доказательности: слабый
Сила рекомендации: сильная
Обучение OGD проходит через регистрацию и сертификацию через JAG. 3 Для достижения компетентности необходимо выполнить минимум 200 диагностических процедур перед итоговой оценкой с использованием инструмента структурированной объективной оценки. 3 35 36 В настоящее время, хотя техническая компетентность оценивается, распознавание поражений не является компонентом, специально оцениваемым в процессе сертификации. Поражения мочевого пузыря разнообразны и могут быть малозаметными по своей природе, что затрудняет объективную оценку качества. Поэтому мы предлагаем, чтобы курсы по распознаванию и лечению поражений стали частью непрерывного профессионального развития эндоскописта UGI. 37
Вероятно, потребуется больше опыта в распознавании поражений в группах высокого риска и в группах наблюдения. Имея это в виду, было бы желательно планирование обслуживания, обеспечивающее направление пациентов с повышенным риском к эндоскописту с наиболее подходящим опытом. Есть некоторые свидетельства увеличения количества случаев дисплазии, связанных со специальными списками Барретта. 38 При отсутствии специалистов следует рассмотреть возможность направления в третичный центр. 39
Мы полагаем, что эндоскописты должны стремиться проводить минимум 100 ОГД в год для поддержания высокого качества обследования.
Уровень согласия: 100%
Уровень доказательности: слабый
Сила рекомендации: слабая
По нашему мнению, для сохранения возможности проведения качественного обследования необходимо регулярно проводить ОГД. Нет никаких доказательств в поддержку определенного минимального количества процедур, необходимых для поддержания уровня владения OGD после того, как человек будет признан компетентным. Есть данные, в основном по военным и хирургическим специальностям, что перерывы в выполнении той или иной задачи приводят к «снижению квалификации». Скорость, с которой это происходит, зависит от сложности задачи, продолжительности перерыва и уровня предыдущей достигнутой компетентности. 40–44 Было показано, что перерыв в обучении стажеров колоноскопии приводит к снижению компетентности. 45Мы предлагаем эндоскопистам стремиться проводить минимум 100 ОГД ежегодно, чтобы обеспечить возможность проведения высококачественного диагностического обследования. Мы признаем, что некоторые эндоскописты выполняют большое количество терапевтических эндоскопий в других аспектах эндоскопии, проводя при этом относительно небольшое количество диагностических ОГД. Этим эндоскопистам не следует запрещать проведение эндоскопии UGI, но мы рекомендуем провести аудит их практики, как описано в настоящих стандартах.
Эндоскопию UGI следует выполнять с помощью видеоэндоскопических систем высокого разрешения с возможностью захвата изображений и взятия биопсии.
Уровень согласия: 90%
Уровень доказательности: слабый
Сила рекомендации: сильная
Все диагностические ОГД должны выполняться с использованием оборудования, способного достичь намеченной цели. Как минимум, следует использовать эндоскопы, способные создавать изображения высокой четкости. Должно быть доступно оборудование для получения адекватных изображений слизистой оболочки и получения гистологических образцов.
Полная ОГД должна оценить все соответствующие анатомические ориентиры и станции высокого риска.
Уровень согласия: 100%
Уровень доказательности: слабый
Сила рекомендации: сильная
Чтобы добиться полного обследования тракта ВГИ, необходимо изучить стандартизированный набор ориентиров. Процедура должна начинаться с верхнего пищеводного сфинктера и достигать второй части двенадцатиперстной кишки, включая верхний отдел пищевода, желудочно-пищеводный переход, дно, тело желудка, вырезку, антральный отдел, луковицу двенадцатиперстной кишки и дистальный отдел двенадцатиперстной кишки. У всех пациентов следует осматривать глазное дно с помощью J-образного маневра, а при наличии хиатальной грыжи следует осматривать защемление диафрагмы во время ретрофлексии.
Должна быть сделана фотодокументация соответствующих анатомических ориентиров и любых обнаруженных поражений.
Уровень согласия: 100%
Уровень доказательности: слабый
Сила рекомендации: сильная
Хотя нет никаких доказательств в поддержку практики фотодокументирования, интуитивно понятно, что эта практика поощряет очищение слизистой оболочки, ее осмотр и обеспечивает полное обследование. Помимо документации, замораживание изображения дает эндоскописту возможность осмотреть интересующую область без артефактов, вызванных движением пациента. Фотодокументация также может служить юридическим подтверждением адекватной/полной процедуры. Рекомендации Европейского общества желудочно-кишечной эндоскопии (ESGE) описывают систематический подход к фотодокументированию ( рис. 2 ) и рекомендуют восемь анатомических ориентиров. 46Отмечается, что в странах с более высокой заболеваемостью раком желудка принят еще более строгий подход к фотодокументированию с целью оптимизации ранней диагностики. 47 Широкая доступность электронных систем захвата изображений делает эту цель достижимой. 48
Необходимо указать качество визуализации слизистой оболочки.
Уровень согласия: 100%
Уровень доказательности: слабый
Сила рекомендации: сильная
Чтобы исключить ранние поражения УГИ, необходимо осмотреть слизистую оболочку без пузырьков и остатков. Качество полученных изображений обычно не указывается, в отличие от отчетов о качестве подготовки кишечника во время колоноскопии. Мы предлагаем, чтобы качество полученных просмотров оценивалось по утвержденной шкале и фиксировалось в отчете. 49–51 Если полные изображения недостижимы, это должно быть задокументировано с рекомендацией о том, требует ли процедура повторения. Если возбуждение или непереносимость пациента препятствуют полному обследованию, следует рассмотреть возможность повторения ОГД с оптимальной седацией.
Адекватная визуализация слизистой должна быть достигнута путем сочетания адекватной инсуффляции воздуха, аспирации и использования методов очистки слизистой оболочки.
Уровень согласия: 100%
Уровень доказательности: умеренный
Сила рекомендации: сильная
Четкого изображения слизистой оболочки можно добиться путем аспирации остатков и промывания поверхности слизистой путем промывки воды через дополнительный канал эндоскопа. Очищение слизистой можно сделать более удобным, если использовать водоструйную установку с насосным управлением, что позволяет одновременно использовать аксессуары через рабочий канал. Добавление муколитических и пеногасителей, таких как симетикон, N-ацетилцистеин или проназа, позволяет диспергировать пузырьки и слизь. Было показано, что премедикация проглатыванием муколитика снижает необходимость промывания между процедурами и, следовательно, время процедуры, а также обеспечивает лучший обзор слизистой оболочки. 50 52–59Оптимальное время приема этих препаратов перед процедурой составляет 10–30 минут, и поэтому их можно включить в процесс госпитализации. 58
Предполагается, что время проверки во время диагностической ОГД должно регистрироваться для процедур наблюдения, таких как наблюдение за пищеводом Барретта и атрофией желудка/кишечной метаплазией.
Уровень согласия: 90%
Уровень доказательности: слабый
Сила рекомендации: слабая
Несмотря на различные задачи, которые требуют выполнения в течение отведенного эндоскопическому интервалу времени, время, необходимое для выполнения самой процедуры, не должно подвергаться риску. Качественное обследование, включающее в себя очищение и осмотр слизистой, требует времени. По нашему мнению, полная ОГД начинается после интубации верхнего пищеводного сфинктера, затем прогрессирует и достигает дистального отдела двенадцатиперстной кишки, после чего начинается осторожное извлечение и осмотр. Вся процедура должна занять в среднем 7 минут. Одно исследование показало, что эндоскописты, тратившие на ОГД в среднем >7 минут, имели трехкратное увеличение числа случаев диагностики рака желудка и дисплазии по сравнению с теми, у кого на завершение процедуры уходило в среднем <7 минут. 24Учитывая неоднородность пациентов, поступающих на ОГД, следует понимать, что время процедуры будет различаться. Чтобы перейти к оптимальному времени обследования, эндоскопист должен сначала знать время, затраченное на обследование. Поэтому мы рекомендуем, чтобы общее время осмотра процедур высокого риска и наблюдения, таких как наблюдение за пищеводом Барретта или атрофией желудка, фиксировалось и документировалось как часть отчета.
Если обнаружено поражение, его следует описать с использованием Парижской классификации и провести прицельную биопсию.
Уровень согласия: 100%
Уровень доказательности: слабый
Сила рекомендации: сильная
Универсальный язык отчетности помогает принимать решения, поэтому мы рекомендуем описывать морфологию обнаруженного поражения в соответствии с Парижской классификацией с описанием анатомической локализации. 60 Должны быть получены фотодокументы и при необходимости взяты целевые образцы биопсии. 61
В отделениях эндоскопии следует соблюдать правила безопасной седации.
Уровень согласия: 100%
Уровень доказательности: слабый
Сила рекомендации: сильная
Признано, что у некоторых пациентов качественное обследование возможно только с применением седации и/или анальгезии. 62, 63 Отделения эндоскопии должны соблюдать существующие рекомендации по безопасной седации. 64–66 Это предполагает обеспечение седации с учетом возраста и сопутствующих заболеваний, а также соответствующего мониторинга. 67–70 Любой случай, когда из-за передозировки требуется налоксон, флумазенил или вентиляция легких, должен быть зарегистрирован и расследован. Внутренний аудит осложнений, связанных с седацией, и частоты использования седации за пределами рекомендованных рекомендаций должен проводиться, как описано JAG. 3
При необходимости можно использовать внутривенную седацию и местный анестетик в виде спрея для горла. Следует проявлять осторожность тем, кто подвержен риску аспирации.
Уровень согласия: 100%
Уровень доказательности: умеренный
Сила рекомендации: сильная
Существуют опасения, что седация, используемая в сочетании с местной анестезией, увеличивает вероятность аспирационной пневмонии и осложнений после процедуры. 71–74 Несколько исследований показали, что эта комбинация может улучшить переносимость и комфорт OGD. 75–82 Данных о повышенном риске осложнений в рутинной клинической практике недостаточно. Было бы разумно проявлять осторожность у лиц с повышенным фоновым риском аспирации, например у пожилых людей.
Длину сегмента Барретта следует классифицировать по Пражской классификации.
Уровень согласия: 100%
Уровень доказательности: слабый
Сила рекомендации: сильная
Пражская классификация описывает максимальную длину и окружную протяженность сегмента Барретта, измеренную при извлечении эндоскопа. 83 Эта классификация получила широкое распространение при хорошем согласии между наблюдателями. 84–87 Этот метод универсальной отчетности означает, что пациенты могут быть стратифицированы в соответствии с риском, при этом интервал наблюдения определяется в соответствии с существующими рекомендациями. 86 Это также может помочь в определении соответствующих временных интервалов процедур для особенно длинных сегментов.
Если поражение обнаружено в сегменте Барретта, его следует описать с использованием Парижской классификации и провести прицельную биопсию.
Уровень согласия: 100%
Уровень доказательности: слабый
Сила рекомендации: сильная
Поражения, выявленные в сегменте Барретта, следует считать подозрительными, пока не доказано обратное. Их следует характеризовать в соответствии с Парижской классификацией, при этом их расположение описывается расстоянием от резцов и положением циферблата. Необходимо взять прицельные образцы биопсии. Если есть сомнения относительно характера поражения, может быть оправдано обсуждение в междисциплинарной группе или направление в специализированный центр.
Если в сегменте Барретта не обнаружено никаких поражений, следует провести биопсию в соответствии с протоколом Сиэтла.
Уровень согласия: 90%
Уровень доказательности: умеренный
Сила рекомендации: сильная
Дисплазия сегмента Барретта не всегда может быть видна. 88 Было показано, что соблюдение протокола систематической биопсии по всей нормальной на вид слизистой оболочке связано с более высоким выявлением диспластических изменений. 89–93 Протокол Сиэтла включает в себя отбор проб сегмента Барретта с помощью квадрантных образцов биопсии, взятых с интервалом 2 см. Если выявлены подозрительные области, их следует визуализировать и провести биопсию до получения нецелевых образцов биопсии. Роль расширенной визуализации противоречива, но, если она доступна, ее можно использовать в попытке улучшить обнаружение и характеристику поражений. 86
При подозрении на плоскоклеточную неоплазию необходима полная оценка с применением усиленной визуализации и/или хромоэндоскопии по Люголю.
Уровень согласия: 100%
Уровень доказательности: умеренный
Сила рекомендации: сильная
Плоскоклеточный рак пищевода составляет более четверти всех злокачественных новообразований пищевода. 94 Хотя поражения может быть трудно визуализировать только с помощью эндоскопии в белом свете, хорошо известно, что йод Люголя может помочь в обнаружении диспластических поражений. Этот краситель поглощается гликогеном, при этом диспластические участки относительно истощены гликогеном и, следовательно, лишены Люголя. Подозрительные участки кажутся бледными на темно-коричневом фоне, а затем бледнеют до розового цвета. 95–99 Для выявления поражений мы бы рекомендовали контролируемое извлечение эндоскопа и осмотр пищевода на всю длину. Новые исследования предлагают узкополосную визуализацию в качестве альтернативы хромоэндоскопии Люголя. Это обнадеживает, но еще предстоит опробовать в местных условиях. 100–103Если соответствующую визуализацию невозможно выполнить на месте, необходимо направление в специализированный центр.
При язвах пищевода и эзофагите степени D или атипичном внешнем виде следует провести биопсию с дальнейшей оценкой через 6 недель после терапии ингибиторами протонной помпы.
Уровень согласия: 100%
Уровень доказательности: слабый
Сила рекомендации: сильная
Обнаруженную язву пищевода, определяемую как дискретный разрыв слизистой оболочки пищевода диаметром не менее 5 мм, следует описать с биопсией края язвы. Повторную ОГД для обеспечения заживления язвы следует провести через 6 недель после терапии высокими дозами ингибиторов протонной помпы. 104 Аналогичным образом, при наличии тяжелого эзофагита, определяемого как степень D по классификации Лос-Анджелеса, необходимо взять 105 образцов биопсии, чтобы исключить лежащую в основе дисплазию. При отсутствии противопоказаний повторную ОГД следует провести через 6 недель для исключения злокачественного новообразования или пищевода Барретта.
Наличие входного пятна должно быть задокументировано фото.
Уровень согласия: 90%
Уровень доказательности: слабый
Сила рекомендации: слабая
Гетеротопическая слизистая оболочка желудка проксимально в пределах пищевода, широко известная как цервикальный входной участок, встречается примерно у 3% пациентов, перенесших ОГД. 106–109 Клиническое значение этого открытия неясно, хотя оно может быть связано с увеличением частоты рефлюкса, комков и дисфагии, при этом несколько небольших исследований показывают, что абляция может привести к симптоматическому улучшению. 110–112
В нескольких сообщениях о случаях заболевания показано наличие диспластической слизистой оболочки в участках входных отверстий с предполагаемой частотой злокачественных новообразований 0–1,6%. 113–116 Хотя биопсия полезна для подтверждения диагноза и исключения дисплазии, входную заплату не следует рассматривать как предраковое состояние, и нет никаких доказательств в поддержку проведения рутинной биопсии или наблюдения, когда дисплазия не обнаружена.
Обнаружение входного пятна может быть использовано как суррогат тщательного исследования пищевода. Поскольку они чаще всего обнаруживаются чуть ниже верхнего пищеводного сфинктера, входной участок можно легко не заметить при быстром извлечении эндоскопа. Использование узкополосной визуализации может увеличить обнаружение входного пятна в три раза. 117 118
Наличие хиатальной грыжи должно быть задокументировано и измерено.
Уровень согласия: 100%
Уровень доказательности: слабый
Сила рекомендации: слабая
Существует четыре типа хиатальной грыжи, при этом скользящая хиатальная грыжа составляет 95% случаев. 119 Грыжу можно диагностировать эндоскопически, установив, что расстояние между верхушкой складок желудка и защемлением диафрагмы составляет ≥2 см. Эти измерения зависят от перистальтики, инсуффляции воздуха, и их может быть трудно точно измерить при наличии пищевода Барретта. 120 121 Грыжу пищеводного отверстия диафрагмы лучше всего осматривать в положении ретрофлексии, что позволяет оценить как размер пищеводного отверстия диафрагмы, так и целостность пищеводно-желудочного перехода (ПЖС). 122
Необходимо взять биопсию из двух разных отделов пищевода, чтобы исключить эозинофильный эзофагит у пациентов с дисфагией/обструкцией пищевого комка, когда альтернативная причина не обнаружена.
Уровень согласия: 100%
Уровень доказательности: умеренный
Сила рекомендации: сильная
Эозинофильный эзофагит (ЭО) – иммуноопосредованное заболевание, характеризующееся эозинофильной инфильтрацией слизистой оболочки пищевода. Диагноз подтверждается гистологическим исследованием, при котором обнаруживаются ≥15 эозинофилов в поле зрения при большом увеличении. 123 Хотя ЭО является все более диагностируемым явлением, данные регистров населения указывают на рост заболеваемости, и это происходит не только из-за повышения осведомленности. 124 125 У пациентов обычно наблюдается дисфагия или обструкция пищевого комка. Хотя характерные эндоскопические признаки трахеализации, белых пятен, линейных борозд и стриктур хорошо описаны, внешний вид может быть нормальным у 15% больных. 126–132
Эозинофилы неравномерно распределены по пищеводу, поэтому возможен ложноотрицательный результат из-за ошибки отбора проб. 133, 134 Кроме того, диагностическая эффективность зависит от количества взятых биопсий. Чувствительность одной биопсии составляет 55%, а при проведении шести биопсий она возрастает почти до 100%. 134–137 Учитывая, что эндоскопия может быть нормальной при наличии ЭО, мы рекомендуем взять в общей сложности шесть биопсий с образцами, полученными как минимум из двух областей пищевода (нижней, средней или верхней трети) у пациентов с дисфагией. когда альтернативная причина не выявлена.
Вариации следует описывать в соответствии со стандартизированной классификацией.
Уровень согласия: 100%
Уровень доказательности: слабый
Сила рекомендации: сильная
Варикозное расширение вен пищевода и желудка является наиболее значимым из коллатералей, возникающих вследствие повышенного портального давления, что создает риск разрыва и опасного для жизни кровотечения. Эндоскопия является наиболее точным методом оценки размера варикозного расширения вен, хотя классификация может различаться у разных исследователей. 138 Существует несколько различных систем классификации. Клинически дифференциация малых и больших варикозно расширенных вен является наиболее важным различием, поскольку это дает возможность принять профилактические меры для снижения риска кровотечения. 139 140 Рекомендуется классифицировать варикозно-расширенные узлы в зависимости от их размера на 1, 2 или 3 степень в соответствии с существующими рекомендациями. 138
Перед дилатацией стриктур следует провести биопсию для исключения злокачественного новообразования.
Уровень согласия: 90%
Уровень доказательности: слабый
Сила рекомендации: слабая
Стриктуры при их первом обнаружении не следует расширять до получения гистологического исследования для исключения злокачественного новообразования. 141–143 Хотя часто можно определить природу стриктуры эндоскопически, существует небольшой теоретический, но неприемлемый риск превращения локализованной опухоли в диссеминированное заболевание в случае перфорации злокачественной стриктуры вследствие эндоскопического лечения. 144 Этот подход также облегчает диагностику основной патологии и оптимальную неэндоскопическую терапию, например, подавление кислоты при пептических стриктурах. Этот подход может не потребоваться, если имеется установленная доброкачественная этиология, такая как эозинофильный эзофагит, пептическая язва или предыдущее лечение, такое как эндоскопическая резекция слизистой оболочки или радиочастотная абляция.
Язвы желудка следует подвергнуть биопсии и провести повторную оценку после соответствующего лечения, включая эрадикацию H. pylori , где показано, в течение 6–8 недель.
Уровень согласия: 90%
Уровень доказательности: слабый
Сила рекомендации: сильная
Если во время ОГД обнаруживается язва желудка, ее необходимо полностью оценить, включая описание размера и местоположения. 145 146 Статус Helicobacter pylori следует оценивать с помощью быстрого уреазного теста или биопсии желудка, и при необходимости следует назначить эрадикационную терапию. 147 Повторную ОГД, чтобы убедиться в заживлении язвы, следует провести через 6–8 недель после индексной ОГД. 148–152
При наличии эндоскопических признаков атрофии желудка или кишечной метаплазии следует взять отдельные биопсии из антрального отдела и тела желудка.
Уровень согласия: 100%
Уровень доказательности: слабый
Сила рекомендации: слабая
Возможно, из-за относительно низкой заболеваемости раком желудка в Великобритании эпиднадзор за предраковыми изменениями желудка не установлен. Считается, что атрофия желудка и кишечная метаплазия приводят к раку желудка по пути воспаление-метаплазия-дисплазия-карцинома. 153, 154 Если эндоскопические признаки предполагают потенциальную атрофию или метаплазию желудка, необходимо взять репрезентативные биопсии для подтверждения этого диагноза и исключения дисплазии. Гистологические изменения могут быть неоднородными, поэтому Сиднейский протокол рекомендует брать две нецелевые биопсии из антрального отдела и тела и одну из вырезки в виде отдельных образцов в дополнение к целевым биоптатам любых видимых поражений. 155Тщательное обследование желудка с помощью эндоскопии в белом свете должно проводиться как минимум, с возможностью оценки с помощью хромоэндоскопии. При наличии H. pylori его следует искоренить, при этом имеются данные, свидетельствующие о том, что это может вызвать некоторую регрессию атрофии и задержать прогрессирование кишечной метаплазии. 156–159 Наблюдение за кишечной метаплазией остается спорным, текущие рекомендации ESGE предполагают, что 3-летнее наблюдение должно предлагаться пациентам, особенно тем, у кого есть семейный анамнез или факторы риска. 155 160 161
При исследовании железодефицитной анемии следует взять отдельные биопсии из антрального отдела желудка и тела, а также биопсию двенадцатиперстной кишки, если серология целиакии положительна или ранее не проводилось измерение.
Уровень согласия: 80%
Уровень доказательности: слабый
Сила рекомендации: слабая
Установлено, что железодефицитная анемия связана с атрофией желудка. Мы предлагаем брать биопсию из антрального отдела и тела желудка, чтобы подтвердить этот диагноз и избежать дальнейших ненужных исследований. Биопсию двенадцатиперстной кишки следует также взять, если серология целиакии положительна или не была измерена до проведения ОГД по поводу железодефицитной анемии.
При выявлении язвы желудка или двенадцатиперстной кишки следует провести тестирование на H. pylori и в случае положительного результата уничтожить его.
Уровень согласия: 100%
Уровень доказательности: умеренный
Сила рекомендации: сильная
Если наблюдаются язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, H. pylori следует исключить с помощью быстрого уреазного теста или биопсии желудка. 147 162–164 Следует изучить историю приема лекарств, чтобы исключить сопутствующие фармакологические агенты, такие как нестероидные противовоспалительные препараты. 165, 166 Наблюдение за язвами двенадцатиперстной кишки не играет роли, поскольку повторная ОГД имеет низкую диагностическую ценность.
Необходимо зарегистрировать наличие полипов желудка с указанием их количества, размера, местоположения и морфологии, а также взять репрезентативные биопсии.
Уровень согласия: 100%
Уровень доказательности: умеренный
Сила рекомендации: сильная
Необходимо документировать наличие, количество и размер обнаруженных полипов желудка. Рекомендуется регистрировать фактическое количество полипов, если их пять или меньше; однако, если их больше пяти, допустимо использовать описание множественных полипов. Все атипичные полипы должны быть описаны. Большинство полипов желудка приходится на фундальные железы и гиперпластические полипы. 167–169 Хотя полипы фундальных желез можно предсказать с высокой степенью точности на основании эндоскопических данных, биопсию рекомендуется проводить для подтверждения гистологического диагноза и исключения дисплазии. 170, 171 Обычно достаточно одной биопсии полипа, причем этот подход оказался столь же точным, как и полипэктомия, в 97,3% случаев. 172Повторные биопсии ранее диагностированных доброкачественных полипов желудка не показаны. 171 При наличии нескольких полипов следует взять репрезентативные биопсии, поскольку известно, что сосуществующие полипы обычно относятся к одному и тому же гистологическому типу. 173 Предраковые полипы должны подвергаться наблюдению в соответствии с существующими рекомендациями, в то время как некоторые диспластические полипы следует рассматривать для удаления. 171
Следует отметить, что примерно у 30–50% больных семейным аденоматозным полипозом наблюдаются аденомы в желудке и до 90% в двенадцатиперстной кишке. 174, 175 Часто у этих пациентов имеется скопление полипов фундальных желез в проксимальном отделе желудка, что затрудняет выявление аденоматозных изменений. 175 Диагностика и наблюдение за семейным аденоматозным полипозом мочевыводящих путей должны проводиться в соответствии с опубликованными рекомендациями. 174
При подозрении на целиакию следует взять минимум четыре биопсии, включая репрезентативные биопсии из второй части двенадцатиперстной кишки и как минимум одну из луковицы двенадцатиперстной кишки.
Уровень согласия: 100%
Степень доказательности: сильная
Сила рекомендации: сильная
Целиакия — аутоиммунное заболевание, характеризующееся атрофией ворсинок тонкой кишки, вызванной глютеном. Описаны классические эндоскопические признаки уплощения слизистой оболочки, узловатости, редукции складок двенадцатиперстной кишки и фестончатости. Целиакия может присутствовать при отсутствии эндоскопических признаков, поэтому при подозрении на целиакию рекомендуется биопсия для получения гистологического диагноза. 176–179 Атрофия ворсинок может иметь очаговый характер, поэтому для оптимизации диагностики требуется минимум четыре биопсии, взятых в разных местах двенадцатиперстной кишки, включая луковицу. 180–184Если ОГД проводится специально для получения гистологического подтверждения целиакии, пациенты должны придерживаться диеты, богатой глютеном, чтобы избежать ложноотрицательного результата, потребляя глютен более одного раза в день в течение как минимум 6 недель. 185 После установления диагноза лечение должно осуществляться в соответствии с существующими рекомендациями. 182 185
Злокачественное поражение должно быть задокументировано и взято минимум шесть биопсий.
Уровень согласия: 100%
Уровень доказательности: слабый
Сила рекомендации: сильная
Стандартизированный подход к сообщению о злокачественных поражениях позволяет планировать потенциальное эндоскопическое лечение, а там, где это невозможно, это может служить руководством к хирургическим или паллиативным мерам. Как минимум, в отчете должно быть описано анатомическое расположение, включая расстояние от фиксированного ориентира (например, от резцов), количество, размер и морфологию любых поражений, а также любые аномалии фоновой слизистой оболочки.
Существует мало доказательств относительно оптимального количества биопсий, необходимых для подтверждения диагноза при наличии злокачественного новообразования. 186 187 Принято считать, что необходимо получить не менее шести репрезентативных биопсий рассматриваемого поражения. Это число представляется подходящим, учитывая протоколы биопсии, используемые при других патологиях желудочно-кишечного тракта, а также важность установления быстрого диагноза злокачественного новообразования без необходимости повторных исследований. Помимо подтверждения диагноза может потребоваться получение достаточного количества ткани для выполнения дополнительных методов, которые могут повлиять на варианты лечения, такие как тестирование HER2. 188–190Возможно, потребуется рассмотреть возможность получения меньшего количества биопсий у отдельных пациентов, например, у тех, кто принимает антикоагулянты, у пациентов с геморрагическим диатезом или на основании характеристик поражения.
Должны быть предусмотрены методы раннего распространения злокачественных поражений на совещание междисциплинарной группы верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Обычно это будет группа, к которой эндоскопист может направить пациента после обнаружения потенциально злокачественного поражения.
После повторной госпитализации ОГД необходимо провести аудит смертности и осложнений.
Уровень согласия: 100%
Уровень доказательности: слабый
Сила рекомендации: сильная
Осложнения, связанные с процедурой или связанные с применением седации, следует проверять ежегодно. Отделения должны регистрировать частоту повторной госпитализации в течение 8 дней и смертность в течение 30 дней после ОГД в соответствии со стандартами, установленными JAG. 3 После процедуры пациентам следует дать устные и письменные инструкции с советами о том, когда, где и как при необходимости обратиться за медицинской помощью. 3
Перед выпиской необходимо подготовить отчет, обобщающий результаты эндоскопии и рекомендации, а также предоставить основную информацию пациенту.
Уровень согласия: 100%
Уровень доказательности: слабый
Сила рекомендации: сильная
Отчет, описывающий основные выводы OGD и ключевые рекомендации, должен быть подготовлен одновременно. Сюда следует включить объем обследования, любые аномальные результаты, документацию всех взятых проб и предлагаемый план лечения, включая необходимость любой дополнительной эндоскопии или визуализации. 191–193Если требуется наблюдение (например, при пищеводе Барретта), следует указать рекомендуемый интервал. Любые инструкции пациенту об изменении режима лечения, ожидаемых результатах или последующем наблюдении должны быть записаны. При необходимости пациенту следует предложить копию письменного отчета с возможностью задать вопросы. Этот отчет должен быть предоставлен лечащему врачу и терапевту в течение 24 часов. Если эндоскопия проводилась за пределами эндоскопического отделения или в нерабочее время, письменного отчета в истории болезни достаточно до тех пор, пока официальный отчет не будет выдан в кратчайшие возможные сроки.
Должен быть предусмотрен метод, обеспечивающий обработку гистологических результатов.
Уровень согласия: 100%
Уровень доказательности: слабый
Сила рекомендации: сильная
Результаты гистологии, полученные во время эндоскопических процедур, должны быть незамедлительно проверены. 3 Если при гистологическом исследовании обнаруживается неподозреваемый случай дисплазии или злокачественного новообразования высокой степени, гистопатолог также должен сообщить об этом соответствующей многопрофильной команде.
Отделения эндоскопии должны проверять показатели неспособности диагностировать рак при эндоскопии за период до 3 лет до того, как будет диагностирован рак пищевода и желудка .
Уровень согласия: 100%
Уровень доказательности: слабый
Сила рекомендации: сильная
Рак UGI, обнаруженный в течение 3 лет после OGD, следует рассматривать как неспособность диагностировать рак ранее (так называемый рак UGI после OGD или POUGIC). Ретроспективные исследования показали, что частота POUGIC колеблется от 4,6% до 14,4%. 4 6 194–197 Мы рекомендуем подразделениям проверять данные о производительности, чтобы гарантировать, что показатели POUGIC не превышают 10%, а также проводить анализ первопричин факторов, способствующих отдельным случаям. Мы предлагаем проводить эту оценку каждые 3 года, чтобы иметь достаточное количество случаев POUGIC для сравнения с установленным стандартом. Перспективный сбор этих данных в момент направления пациента в многопрофильную команду UGI может быть практическим способом обеспечения сбора этих данных.
